摘自：中國卒中雜志 2018年10月 第13卷 第10期
作者：韓珂，王政嚴，紀乃方，胡漢華
摘要
腦血流自動調節(jié)（cerebral autoregulation，CA）是血壓變化時大腦維持足夠腦灌注的內在能力。過去的30年，研究者已經提出了諸多分析CA的方法，但至今無公認的金標準，采用什么方法定量CA仍是個人主觀的選擇。盡管如此，由于CA的概念代表了血壓（刺激或者輸入信號）與腦血流（反應或者輸出信號）之間的動態(tài)關系，故目前最通用的研究血壓自發(fā)波動的分析方法是傳遞函數(shù)分析。雖然理論上可行，但是文獻顯示，傳遞函數(shù)分析方法在實踐中存在相當大的主觀性，這限制了研究之間的比較，也阻礙了其臨床應用。因此，本白皮書旨在規(guī)范化研究動態(tài)CA的傳遞函數(shù)分析方法的參數(shù)及設置，建立標準，以利于其臨床應用，該推薦的研發(fā)始于（但不限于）腦血流自動調節(jié)研究網絡（CARNet-www.car-net.org）。
引言
腦血流自動調節(jié)
人腦的灌注由多系統(tǒng)控制，包括化學調控、自動調節(jié)（如針對壓力變化的肌源性反應）、調控局部腦代謝的神經血管耦聯(lián)以及可能還包括自主神經血管調控。腦血流自動調節(jié)（cerebral autoregulation，CA）是指血壓（blood pressure，BP）變化時大腦維持足夠腦灌注的內在能力。
評估腦血流自動調節(jié)的方法
過去30多年，已經提出了許多評估CA功能的方法。傳統(tǒng)的評估方法是誘發(fā)BP變化觀察腦血管系統(tǒng)的變化。采用藥物或者動作誘發(fā)如Valsalva、蹲下站起或者坐下站起、下肢袖帶加壓釋放試驗，均能誘發(fā)BP急劇變化。另一方法是短暫充血反應試驗，即壓頸動脈，頸動脈壓迫釋放瞬間測量CBF的增高。然而由于一些方法可致患者BP變化幅度相對大、需要患者配合以及一些誘發(fā)方法可致患者不適，故無法用于重病者、年老者或者重度認知障礙者。而且，上述檢查方法可能影響其他生理系統(tǒng)（如，Valsalva動作可激活交感神經系統(tǒng)，視覺或者聲音刺激可激活大腦皮層），或者其他的變量[如，蹲-站和（或）坐-站動作時體位變化對pCO2]，使結果混雜。鑒于這些人為引起B(yǎng)P波動的方法存在局限性，一些研究團隊改用自發(fā)BP波動替代誘發(fā)波動的方法研究CA。
傳遞函數(shù)分析
雖然測量CA方法諸多，但具體方法的選擇仍然是個人的習慣，至今無公認的金標準。然而，由于CA的概念代表了BP（刺激或輸入信號）和CBF（反應或輸出信號）之間的動態(tài)關系，采用基于BP自發(fā)波動的TFA是目前研究中的常用方法。測量CA的TFA參數(shù)包括增益、相位和一致性。Arenda Hea van Beek解釋了這些參數(shù)的生理意義以及如何與其他評估CA的方法相關聯(lián)。
方法學
對與本報告主題相關的TFA文獻進行了系統(tǒng)回顧。先前發(fā)表的文獻（包括有詳細的搜索策略和研究納入標準）顯示，TFA所采用的信號處理方法、實驗室條件和研究流程有很大差異。與此倡議相關的是近期由腦血流自動調節(jié)研究網絡所發(fā)起并進行的多中心研究所生成的報告，其構成是基于不同的研究中心以各自的TFA設置（濾波、頻率范圍、取樣窗、分段等）對記錄了健康患者的BP及TCD的單獨的、聯(lián)合數(shù)據(jù)庫所進行的分析。該研究揭示了TFA設置不同對最終的分析結果的影響。
討論
該白皮書為應用TFA定量分析包括BP及CBFV信號的動態(tài)CA提供了推薦。對白皮書的迫切需求是緣于TFA檢測中信號處理方法在國際交流中存在很大差異。除了腦血流自動調節(jié)研究網絡所發(fā)起的多中心研究曾經調查一些參數(shù)設置對TFA結果影響作用之外，僅僅少數(shù)的研究公開發(fā)表了不同TFA設置的影響作用。因此，仍存在諸多不確定性，尚待更多研究明確。未來的研究將利用現(xiàn)有的工作基礎，進一步優(yōu)化白皮書的推薦。
概述未來可能最有研究價值的方向，具體如下：
①更多地研究探討不同設置對TFA的影響，如數(shù)據(jù)選擇、數(shù)據(jù)記錄最佳的持續(xù)時間、正態(tài)化、窗長及濾波。
②提 倡應用國際標準方案獲得有效的CBFV信號，保證信號質量，以降低TFA結果的變異性，便于不同研究之間進行比較。
③研究確定特殊人群如兒童、老人及特殊疾病患者的參考值及診斷價值。
④基于TFA結果，明確其標準化的決策標準。
⑤應該更關注實驗方案或者臨床方案，包括調查“休息”狀態(tài)是否是最好的研究狀態(tài)，如果是，評估哪個體位（仰臥位/坐位）及生理性誘發(fā)動作可以增強血流動力學的波動。
⑥其他的分析技術也可以進行相似的研究，如時域相關系數(shù)分析、非線性多模血流分析以及應用volterra核心的laguerre擴展或主要動態(tài)模式的動態(tài)非線性分析，并對其判斷CA受損的能力進行方法學的比較。
⑦與TFA相比，其他的分析技術（見上文）
⑥可為CA參數(shù)提供較高的時間分辨率，將有利于進一步調查CA的非穩(wěn)態(tài)屬性。
⑧應研討PaCO2對CA整個過程的動態(tài)影響，并納入CA的分析中。
⑨應關注ICP對TFA參數(shù)的影響，包括一致性函數(shù)，ICP的平均值（如顱內高壓時）及波動的振幅。
⑩應接受并理解CA不是腦灌注調控的唯一機制。我們需要知曉其如何與CBF調節(jié)的其他機制如神經血管耦聯(lián)、CO2反應性及其調控BP（如動脈的壓力感受性反射）、心率和呼吸的機制相互作用。
最后，我們強調，這些推薦并非支持TFA是量化分析CA“最好”的方法。TFA最主要的局限性之一是其假設BP與CBFV為線性關系，而一般情況下，CA更多地被認為是一種非線性現(xiàn)象。其他方法，如非線性的方法，可以提供更可靠或更敏感評估CA的方法，但在一直缺少評估動態(tài)CA的金標準的狀況下，需要明確的標準和更多的多中心研究才能得出穩(wěn)定的結論。同時，該白皮書建立標準化的目的是為各研究之間進行有意義的比較，包括尋找更好的CA分析方法。
【文章來源】韓珂，王政嚴，紀乃方，胡漢華 《傳遞函數(shù)分析動態(tài)腦血流自動調節(jié)：源于國際腦血流自動調節(jié)研究網絡的白皮書》 Chin J Stroke, Oct 2018, Vol 13, No.10。
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